Handchirurgie

Karpaltunnelsyndrom

Beim Karpaltunnelsyndrom (KTS, Carpaltunnelsyndrom, CTS) ist der sogenannte Medianus-Nerv im Bereich des Handgelenks eingeengt. Der Karpaltunnel ist der Raum zwischen den  Handwurzelknochen und dem darüberliegenden Karpalband (Ligamentum carpi transversum). Dieser ist hier vor allem für das Gefühl an der Unterseite der ersten 3 Finger z. T. auch des Ringfingers zuständig und innerviert bestimmte Muskeln der Hand.

Symptome:

Typischerweise  Kribbeln, Taubheitsgefühle und Schmerzen in Daumen, Zeige- und Mittelfinger, die anfangs oft nachts auftreten, später aber auch dauerhaft vorhanden sein können.  Im Verlauf kommt es zu funktionellen Einschränkungen bei Feingriffen wie beim Hemd zuknöpfen, Schreiben oä…  Beobachtet wird dann auch eine Verschmächtigung der Daumenballenmuskulatur mit entsprechender Kraftminderung.

Am häufigsten sind Frauen zwischen 40-60 Jahren betroffen. Oft tritt ein KTS auch in der Schwangerschaft auf, durch die Wassereinlagerung im Gewebe (Ödem). In den meisten Fällen bildet es sich nach der Entbindung vollständig zurück.

Die Diagnose ergibt sich meist schon aus der typischen Anamnese (Vorgeschichte) und der klinischen Untersuchung. Ergänzend sollte immer ein Röntgenbild zum Ausschluss

knöcherner Kompressionsursachen erfolgen. Die Diagnose wird durch eine neurologische Untersuchung mit Messung der Nervenleitgeschwindigkeit gesichert.

Therapie
Konservativ:

Nachtlagerungsschiene, symptomatische abschwellende Maßnahmen, ev. auch Kortisoninfiltration in den Karpaltunnel

Operativ:

Angezeigt bei anhaltenden Beschwerden trotz konservativer Therapie und nachweislich verschlechterter Nervenleitung. Hierbei wird durch die Durchtrennung des Karpalbandes eine Dekompression (Entlastung)des Nerven erreicht. Die minimalinvasive offen chirurgische Operationstechnik hat sich hierfür etabliert. Der Eingriff wird i.A. ambulant in örtlicher Betäubung durchgeführt.

Nachbehandlung:

Sofort Beginn mit eigentätiger Beübung, Handgelenksorthese für ca. 14 Tage,  für 4-6 Wochen Vermeiden schwerer manueller Arbeit.

Schnellender Finger, Schnappfinger , Triggerfinger bzw. Daumen

Symptome:

Schmerzen, Schwellung mit Knötchenbildung in der Hohlhand über den Fingergrundgelenken, Spannungsgefühl vor allem morgens.  Im Verlauf  kommt es dann typischerweise beim Strecken der Finger bzw. des Daumens zu einem meist schmerzhaften Schnappen.

Ursache ist eine  Verengung des Beugesehnenkanals auf Höhe der Grundgelenke der Langfinger bzw. des Daumens, man spricht auch von einer Ringbandstenose.  Eine Sonderform ist der fixierte gekrümmte Daumen bei Säuglingen oder Kleinkindern (Pollex flexus congenitus).

Die Diagnose wird durch die klinische Untersuchung gestellt. Auch in der Ultraschalluntersuchung kann eine Ringbandstenose gut dargestellt werden.

Therapie:

Konservativ: abschwellende Maßnahmen, ggfs. einmalige Kortisoninfiltration der Beugesehnenscheide.

Operativ:  Bei erfolgloser konservativer Behandlung. Hierbei wird das Ringband auf Höhe des Grundgelenkes längs gespalten. Der Eingriff kann unter regionaler Betäubung ambulant durchgeführt werden.

Nachbehandlung:

Sofort Beginn mit  eigentätiger Beübung der Finger. Eine Ruhigstellung ist nicht erforderlich, schwere manuelle Belastung sollte für 4-6 Wochen vermieden werden.

Tendovaginitis de Quervain

Entzündliche Veränderung der Sehnenscheiden der Daumenstrecksehnen im 1. Strecksehnenfach (Extensor pollicis brevis- und Abductor pollicis longus- Sehne) am handgelenksnahen Teil der Speiche.

Symptome:

Schmerzen bei Bewegung des Handgelenkes wie z.B. beim Dosenöffnen, Auswringen oder ähnlichen Bewegungen. Manchmal ist ein Krepitieren (Reiben) oder auch Schnappen über der daumenseitigen Unterarmkante tastbar.

Therapie
Konservativ:

Abschwellende Maßnahmen , eventuell  vorübergehende Ruhigstellung in Gips oder Orthese, ggfs. einmalige Kortisoninfiltration lokal

Operativ:

Bei ausbleibender Besserung trotz konservativer Therapie über 6-8 Wochen, ist die operative Spaltung des 1. Strecksehnenfaches angezeigt. Dies  wird im Allgemeinen unter ambulanten Bedingungen und regionaler Betäubung durchgeführt.

Nachbehandlung:

Orthese mit Daumeneinschluß für 10-14d , sofort Beginn mit eigentätiger Beübung, Vermeiden schwerer manueller Belastung für 4-6 Wochen

Morbus Dupuytren, Dupuytren-Kontraktur, Palmarfibromatose

Die Dupuytren-Kontraktur, benannt nach Baron Guillaume Dupuytren, ist eine gutartige Erkrankung der Bindegewebsstränge der Hohlhand (Palmarfaszie). Es kommt dabei zu knötchen- oder auch strangförmigen Verdickungen unter der Haut und später auch zu einer langsam zunehmenden Verkrümmung der Finger. Am häufigsten sind Mittel- und Kleinfinger betroffen, meist an beiden Händen.

Ähnliche Veränderungen können auch unter der Fußsohle (Morbus Ledderhose) oder am Penis (Induratio penis plastica) auftreten.

Die Krankheitsentstehung ist unklar, eine genetische Disposition (Veranlagung) gesichert.. Auch ein Zusammenhang mit dem Diabetes mellitus (Blutzuckerkrankheit) scheint zu bestehen.  Diskutiert werden auch Traumen(Verletzungen) der Hand als mögliche Auslöser der Erkrankung. Sie befällt Männer häufiger als Frauen, meist im 6.-7. Lebensjahrzehnt. Es können aber auch jüngere Menschen betroffen sein, bei denen der Verlauf oft deutlich aggressiver ist.

Die Diagnose wird gestellt durch die genaue Anamnese (Krankheitsgeschichte) und die klinische Untersuchung durch den handchirurgisch erfahrenen Arzt. Andere mögliche Ursachen für eine tastbare Verdickung (Tumor, Ganglion) und die fehlende Gelenkfunktion/Einsteifung müssen ausgeschlossen werden.

Die operative Therapie ist die einzig sinnvolle Maßnahme. Sie darf jedoch nicht zu früh erfolgen, da durch das Trauma der Operation die Krankheitsaktivität gesteigert werden kann. Die Indikation zur OP sollte nur von einem erfahrenen Handchirurgen gestellt werden.

Die alleinige symptomfreie Knotenbildung ohne Einschränkung der Fingerbeweglichkeit bedarf  keiner Behandlung. Der Patient muss in solchen Fällen über seine Erkrankung aufgeklärt,  der Verlauf  beobachtet und dokumentiert werden.

Eine Operation sollte NUR bei Beschwerden des Patienten durch Schmerzen und/oder Behinderung beim Greifen durch die Knoten/Strangbildung und/oder bei beginnendem bzw. zunehmendem Streckdefizit der Finger durchgeführt werden. Allerdings darf mit der Operation auch nicht so lange gewartet werden, bis schwere Beugefehlstellungen der Finger vorliegen, die nur sehr schwer wieder zu korrigieren sind. Der richtige Zeitpunkt der OP ist also entscheidend.

OP Techniken

Durchtrennung der Stränge (Fasziotomie): möglich bei isolierter Strangbildung oder im Fall, dass Begleiterkrankungen, Alter oder andere Ursachen eine größere OP verbieten. Dies kann minimal invasiv durch kleine Schnitte unter örtlicher Betäubung geschehen.

Eine besondere Technik ist die perkutane Nadelfasziotomie. Hierbei werden die unter der Haut liegenden Stränge mit einer Nadel durch die Haut perforiert. Dies wird an verschiedenen Stellen des Stranges durchgeführt. Dann wird der Finger durch den Operateur vorsichtig gestreckt bis es zu einem fühl- und hörbaren Zerreißen des Stranges kommt. Auch hierbei wird die Haut nur örtlich betäubt.

Beide Methoden haben den Vorteil, dass das OP Risiko insbesondere für Wundheilungsstörungen sehr gering ist.  Es kann mit eingeschränktem operativem Aufwand meist eine gute Verbesserung der Funktion erreicht werden. Die Finger werden sofort wieder bewegt. Nachteil ist, dass die Knoten/Strangförmigen Verdickungen in der Hand bestehen bleiben.

Bei den meisten Patienten mit einer fortgeschrittenen Dupuytrenkontraktur ist die offen chrirugische Entfernung des Dupuytrenstranges notwendig.  Man bezeichnet dies als partielle Palmarfasziektomie (teilweise d.h. an den betroffenen Fingern Entfernung der Palmarfaszie). Eine solche Operation sollte nur durch den Handchirurgen unter ausreichender Anästhesie (Narkose) in Blutleere und mit mikrochirurgischer Technik d.h. mit Lupenbrille oder Op-Mikroskop durchgeführt werden. Die feinen Nerven und Blutgefäße der Hand müssen sorgfältigst dargestellt werden, um Verletzungen zu vermeiden. Die Nachbehandlung bis zur Wundheilung und vollen Funktion der Hand ist im Vergleich zu den minimal invasiven Techniken deutlich aufwendiger und langwieriger. Dennoch ist in vielen Fällen eine gute Korrektur der Fehlstellungen nicht anders zu erreichen. Ein gutes OP Ergebnis ist in hohem Masse auch von der Mitarbeit des Patienten abhängig. Rezidive d.h. ein Wiederauftreten der Erkrankung sind möglich.

Rhizarthrose (Arthrose des Daumensattelgelenkes)

Dies ist die häufigste Arthrose der Hand, Auftreten gehäuft  bei Frauen > 40Jahre, nach basisnahen Frakturen (Knochenbrüchen) des 1. Mittelhandknochens, bei schwerer manueller Belastung über Jahre.

Symptome:

Schmerzen an der Daumenbasis, vor allem beim festen Zugreifen, Drehbewegungen (Deckel aufschrauben, Lappen auswringen), Kraftverlust beim Spitzgriff (Daumen-Zeigefinger).

Die Diagnose wird gestellt aufgrund der geschilderten typischen Beschwerden, der klinischen Untersuchung und gesichert durch eine Röntgenuntersuchung.

Therapie
Konservativ:

schmerz- und belastungsabhängige Ruhigstellung mit einer entsprechenden Orthese, Infiltration des Gelenkes mit einem Kortisonpräparat oder auch Hyaluronsäurepräparaten kann wie auch bei Arthrosen an anderen Gelenken zu einer länger anhaltenden Beschwerdelinderung führen.

Operativ:

Ist die konservative Therapie ausgeschöpft, ist eine Operation angezeigt. Hierzu gibt es verschiedene Möglichkeiten. Diese reichen von der Entfernung eines Gelenkanteils  (Resektionsarthroplastik) über den Einsatz eines künstlichen Daumensattelgelenkes (Prothese) bis hin zur Versteifung des Gelenkes (Arthrodese).

Die Entscheidung sollte immer individuell vom handchirurgisch erfahrenen Operateur mit dem Patienten zusammen getroffen werden.